д-р Владимир Бостанов

(Статията е отпечатана в бюлетина на hOUR THERAPY през 2024 г.)

Млад мъж (необвързан, живеещ сам) се събужда през нощта с усещането, че е много болен и се намира в сериозна опасност. Нещо много лошо се случва с тялото му. Лошо му е, целият трепери, замаян е, поти се обилно и сърцето му бие силно. Цялото преживяване съдържа някакъв зловещ оттенък, сякаш сънува кошмар, макар да знае много добре, че е напълно буден. Започва да си мисли, че може би умира.

Става от леглото и открива, че е твърде нестабилен на треперещите си крака. Залитайки отива в банята и се поглежда в огледалото. Образът, който вижда потвърждава най-мрачните му подозрения: лице с жълтеникаво-сивкава кожа и черни кръгове около трескавите очи. В главата му заговаря студен, рационален глас, който коментира видяното: „Добре, значи поне една важна система от органи отказва. Може би бъбреците, или дробовете, или черният дроб... Може би това е краят.“ В този момент той взима важно решение: няма да вика Бърза помощ, няма да се обажда на баща си или на сестра си. Отива до входа на апартамента и изважда ключа от ключалката, за да може вратата да се отключи отвън, без да се налага да бъде разбивана в случай на неговата смърт. След това просто си ляга в леглото.

На сутринта се събужда — още жив — но чувствайки се все още много болен. Взима една чанта и прибира в нея малко дрехи, бельо, четка за зъби и всичко необходимо за дълъг престой в болница. След това отива в една клиника за да се подложи на пълен медицински преглед. За негово изумление резултатите от прегледа не дават никакви данни за каквото и да било заболяване. Личният му лекар обаче не е толкова учуден. „А, ти мина ли и през психиатър?“, пита го той. В кабинета на психиатърката загадката най-сетне се разрешава. „Имали ли сте повечко стрес напоследък?“, пита тя. „Може би в работата?“. Да, наистина, последните месеци във фирмата, са били доста напрегнати, но той успешно е преодолявал такива периоди в миналото. Той е добре трениран за високи постижения, много работоспособен и издържлив. „А, нещо в семейството?“. Да. Преди месец майка му почина от тумор в мозъка. „Изглежда сте преживели паника атака.“, заключава психиатърката.

Какво е паник атака?

Приблизително един от всеки осем човека преживява поне една паник атака през живота си (при жените вероятността е два пъти по-голяма отколкото при мъжете). Петото издание на диагностичния и статистически наръчник на психичните разстройства (ДСН-5) дава следната дефиниция на паник атака:

„Внезапен пристъп на интензивен страх или интензивни неприятни усещания, който за минути достига максимум като през това време са налице поне четири от следните симптоми:

1. Силно, неравномерно или учестено сърцебиене.
2. Изпотяване.
3. Треперене.
4. Усещания за недостиг на въздух или задух.
5. Усещане за задавяне.
6. Болка или неприятно усещане в гърдите.
7. Гадене или други неприятни усещания в стомаха или корема.
8. Виене на свят, нестабилност или замаяност.
9. Усещания за замръзване или горещина.
10. Усещания за изтръпване или мравучкане.
11. Чувство за нереалност относно света или себе си.
12. Страх от загуба на контрол или 'полудяване'.
13. Страх от умиране."

Международната класификация на болестите, 10-а ревизия (МКБ-10) дава подобна дефиниция. Обаче една или дори няколко паник атаки не се разглеждат непременно като някакъв проблем. МКБ-10 поставя минимални изисквания за интензивност и честота на паник атаките в диагнозата на паническо разтройство, а ДСН-5 отива дори още по-далеч като оставя възможността за повтарящи се паник атаки, които не представляват психично разстройство, ако поне един допълнителен критерий не е изпълнен. Тези допълнителни симптоми и характеристики са от ключово значение за разбиране на значението на паник атаките за здравето на даден човек; защото, докато самите паник атаки са краткотрайни, хроничният стрес дължащ се на промените в настроението, емоциите, възприятията, мислите и поведението между паник атаките е това, което причинява най-голямото страдание. Нещо повече — някои от тези промени играят важна роля във възникването, усилването и повтаряемостта на паник атаките. Поради тази причина „клинично значимо страдание или нарушаване на социалните, професионалните или други важни функции“ се изисква от ДСН-5 като допълнителен диагностичен критерий при повечето психични разстройства и по-специално при тревожните разстройства.

Видове паник атаки

Важна характеристика на паник атаките е дали те са очаквани или неочаквани. Повтарящи се, неочаквани паник атаки могат да са симптом на паническо разстройства, ако са последвани от „трайни опасения или тревоги за нови паник атаки или последствията от тях или от значителни вредни промени в поведението (напр. поведения целящи предотвратяване на паник атаки като избягване на физически упражнения или непознати ситуации)“ (ДСН-5). Ако обаче паник атаките се проявяват само в определени ситуации — и поради това са очаквани — те може да са симптом на друго психично разстройство. Такива специфични, заплашителни ситуации могат да бъдат например: пребиваване на публични места или в открити или тесни пространства — при агорафобия; срещи с хора — при социална тревожност; силни опасения и тревоги — при генерализирана тревожност. Освен това паник атаки могат да възникнат и при всяко друго тревожно разстройство, както и при други психични разстройства (напр. депресия, посттравматичен стрес, зависимост от алкохол или други вещества и т.н.). И, да напомним, те могат да възникват и без наличието на каквото и да било разстройство, ако не причиняват „клинично значимо страдание или нарушаване на социалните, професионалните или други важни функции“ (ДСН-5).

Причини за възникването на паник атаки

Както видяхме, въпреки че паник атаките се основният симптом на паническото разстройство, те могат да възникнат и при други тревожни или депресивни разстройства. Освен това около 80% от хората с паническо разстройство страдат и от поне едно друго психично разстройство — обикновено тревожност и/или депресия — някога през живота си. Но какво ни прави уязвими за тези емоционални разстройства? Основен общ фактор е тенденцията да изпитваме разнообразни негативни емоции в различни ситуации. Смята се, че една част (30-50%) от такъв негативен темперамент е предопределена генетично, докато останалата част е придобита, т.е. заучена, основно от родителите ни, но също и чрез други (негативни) преживявания в детството. Други, вторични фактори повлияват доколко негативните емоции приемат формата на тревожност или на депресия (или и двете), и доколко тревожността се изразява като хронични опасения и тревоги или като силен страх в/от определени ситуации (или и двете). При паник атаките, един такъв важен специфичен фактор е страх от страха, или по-точно страх от телесните, физиологични проявления на тревожността и страха.

Как функционира този страх от страха? Ако един човек интерпретира нормални физиологични реакции на физически или емоционален стрес (напр. учестен сърдечен ритъм, изпотяване, задъхване, замайване и т.н.) като възможни медицински симптоми, този човек може да се уплаши. Обаче (нормалните) физиологични проявления на страха му предизвикват още и по-силни от същите тези „симптоми“ или дори нови такива, което го уплашва още повече и т.н. Този порочен кръг е причината за много бързо усилване на страха до максимално ниво, т.е. до паника. Травматичното преживяване на първата паник атака (евентуално усилено от спомен за преживяно сериозно заболяване в детството) учи човека да интерпретира дори малки изменения в нивото си на нервна активност като заплашващи здравето и/или живота му. Този процес на учене може да бъде несъзнателен: свързването на първоначалната лека възбуда с последващата паника установява силна, автоматична реакция на страх от възбудата. Но може да има и мощна когнитивна компонента: развиването на стабилни, грешни убеждения относно нормални физиологични реакции — че те са лоши, опасни и застрашаващи здравето и живота.

Страхът от страха е тясно свързан с един важен вид поведения, които са както симптом така и причина за повтарящи се паник атаки. Този поддържащ фактор е избягването. Хората страдащи от паник атаки се опитват да ги предотвратяват чрез избягване както на плашещи външни ситуации, така и на вътрешни преживявания на тревожност и страх. Такива поведения не само че причиняват значително страдание поради произтичащото от тях „нарушаване на социалните, професионалните или други важни функции“ (ДСН-5), но те също блокират възможността за заучаването на нови, терапевтични форми на поведение. Човек, който избягва плашещи ситуации и преживявания не може да научи, че няма да пострада, ако ги допусне и приеме (няма да получи инфаркт, няма да „полудее“). По този начин се запазва съществуващото положение и паник атаките продължават да се случват.

Други фактори, които могат да предизвикат появата на паник атаки са: настоящи, остри житейски кризи, хроничен стрес, и злоупотреба с алкохол или други вещества. Причини за хроничен стрес могат да бъдат различни обстоятелства, включително болести, но също и — както вече споменахме — други психични разстройства. Също така употребата на определени вещества, както легално предписани така и нелегални, може директно да отключи паник атака.

Терапия на паниката

Общи мерки и медикаментозно лечение

Изброените причини за възникването на паник атаки логично представляват и естествени обекти на различни терапевтични интервенции. Адекватните медицински грижи и лечението на акутни или хронични болести причиняващи значително страдание могат да окажат положително влияние на различни психични симптоми, включително и на паник атаките. Преодоляването на злоупотреба с алкохол или други вещества е задължителна приоритетна цел на всяко медикаментозно или психотерапевтично лечение. Ако паник атаките се окажат вторичен симптом на друго психично разстройство, то трябва да бъде обект на терапевтичните интервенции.

Модерните антидепресанти като селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) и серотонин-норепинефрин (SNRIs) са доста ефективни в лечението на различни емоционални разстройства, включително на тревожни и панически разстройства. За съжаление обаче в много случаи положителните им ефекти траят само докато пациентите продължават да ги приемат; спрат ли, симптомите често се завръщат. Психотерапията по принцип води до по-устойчиви ефекти, защото клиентите научават нови познания, нагласи и умения, които им помагат трайно да се променят и да преодолеят страданието.

Психотерапия

Страхът от страха и произлизащите от него поведения на избягване на ситуации и преживявания представляват главните обекти на модерната когнитивна поведенческа терапия. Най-простата когнитивна интервенция е обучението, което дори не изисква непременно намесата на психотерапевт. То може да започне още в спешното отделение на болницата, където сте попаднали след като сте повикали Бърза помощ, страхувайки се за живота си. Ако лекар разумно и убедително Ви разясни, че не умирате, че не сте получили инфаркт или мозъчен удар, че всъщност сте в добро физическо здраве и просто сте преживели паник атака, това обяснение е първата важна информация за това какво се случва с Вас. По-нататъшно проучване и четене (включително онлайн) може да задълбочи интелектуалното Ви разбиране на феномена паника и да разклати убеждението Ви, че сте в смъртна опасност. Такова рационално познание обаче често не е достатъчно за преодоляване на ирационалния страх и за промяна на заучените поведения на избягване.

Затова следващите когнитивни и поведенчески компоненти на терапията подпомагат ученето чрез непосредствено преживяване. Те имат за цел да отслабят и прекъснат заучените връзки между нормалната, безвредна физиологична възбуда и плашещите последствия включващи както реални паник атаки така и въображаеми опасности за физическото и психическо здраве. Интервенциите задължително включват излагането Ви на въздействието на плашещите ситуации и вътрешни усещания. Вероятно сте чували, че „трябва да се изправим срещу страховете си за да ги преодолеем“. Точно това се случва в терапията. Постепенно се научаваме да допускаме и приемаме плашещите ситуации и преживявания. Ученето чрез излагане може да включва прости упражнения, чрез които нарочно и съзнателно се предизвикват усещания подобни на тези, които възникват при паник атака. Примери за такива упражнения са: учестяване на сърдечния ритъм, задъхване и покачване на кръвното налягане чрез физически усилия; причиняване на гадене и замайване чрез забързано дишане (хипервентилация) или чрез въртене на въртящ се стол и други. При тези както и при всички други излагания на въздействието на страха е особено важно да се изгради и поддържа нагласата за радикално приемане на преживяването. Това е една напълно съзнателна и активна позиция, която е много различна от пасивното, примирено изтърпяване и понасяне на страданието. Развиването и култивирането на радикално приемане на преживяването може да бъде значително подпомогнато от обучението в осъзнатост чрез медитативни упражнения, които напоследък се превърнаха в централен елемент от модерната терапия на емоционалните разстройства.

Други терапевтични подходи могат също да бъдат ефективни в преодоляването на тревожност и паника. Обаче когнитивната поведенческа терапия досега е била обект на най-систематичните и строги статистически изследвания и съответно нейната ефективност е най-добре проучена и доказана (поне що се отнася до тревожните разстройства).

В обобщение

Паник атаките могат да са нормални реакции на акутен или хроничен стрес. Да се върнем на случая с младия мъж, представен в началото на този текст: той така и никога не преживял втора паник атака след първата. По време на преживяването той заел много решителна позиция, приемайки съдбата си каквато и да е тя и по този начин отказал да се предаде на страха. Затова краткото обяснение на ситуацията от страна на психиатърката последвано от минимално медикаментозно лечение били достатъчни да предотвратяват превръщането на паниката в хронично, изтощаващо и съсипващо разстройство. За съжаление обаче много от нас нямат това щастие. Научаваме се да се страхуваме от паниката и нейните изключително неприятни телесни проявления и така тревожността се превръща в господар на живота ни заедно с всички произтичащи от това разрушителни последствия за взаимоотношенията ни с хората, за работата ни, общото ни благоразположение и т.н. Обаче добрата новина за тези от нас, които страдат от паника и/или други емоционални разстройства е, че съществуват много ефективни терапевтични подходи, които са доказано успешни в третирането на тези разстройства. Тези терапии са помогнали — и продължават да помагат — на много хора да преодолеят страданието причинено от страха и да си възвърнат свободата и щастието.

Литература:

• Американска психиатрична асоциация. Справочник за диагностичните критерии на ДСН-ІV-ТР. София: Българска психиатрична асоциация, изд. „Изток-Запад“, 2009.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition, text revision. Washington: American Psychiatric Association, 2022.
• Световна здравна организация. Международната статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето, том 1. Министерство на здравеопазването на Република България. 2003. Онлайн.
• World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. World Health Organization, 1993.
• Barlow, David H., editor. Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual, sixth edition. Guilford publications, 2021.